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健康及财务告知-平安保险.pdf

健康及财务告知-平安保险.pdf
内容要点:
健康及财务告知-平安保险,单证代码:1766保单号码 一、填写说明: 请用黑色钢笔或黑色签字笔在对应的□内打√,并正楷填写告知内容,符合简易复效条件的保单,只需填写带*的告知事项。二、健康告知: (如果保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人必须填写)告 知 事 项投保人有(是) 无(否)被保险人有(是) 无(否)其他被保险人有(是) 无(否)01 原保险合同所涉及的告知内容是否有不属实?如果“有”,请在说明栏告知事件发生时间及详细情况。 □ □ □ □ □ □02 您是否目前吸烟或者曾经吸烟?如果“是”,请告知吸烟数量及相应年限?是否已戒烟,如果“是”,请在说明栏告知戒烟时间及原因。支/天 年□ □支/天 年□ □支/天 年□ □03 您是否目前饮酒或曾经饮酒?如果“是”,请告知饮酒的数量及相应年限饮酒的种类有:①啤酒 ②葡萄酒 ③黄酒 ④白酒 您是否现已停止饮酒,如果“是”,请在说明栏告知停止饮酒时间及原因。两/周 年种类: □ □两/周 年种类: □ □两/周 年种类: □ □04 您是否目前正在使用或曾经使用止痛药、麻醉剂、镇静安眠剂、迷幻药、毒品、有机溶剂等?如果“是”,请在说明栏告知使用的时间及使用品种。□ □ □ □ □ □ 05 您是否曾经接受过输血及血制品,或曾被拒绝献血?如果“是”,请在说明栏告知时间及原因。 □ □ □ □ □ □06 原保单生效日起至今是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?*原保单停效至今是否出现任何身体不适症状、体症或疾病?□ □□ □□ □□ □□ □□ □07 原保单生效日起至今是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗? *原保单停效至今是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?(包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)?□ □□ □□ □□ □□ □□ □08 原保单生效日起至今接受的健康检查结果有无异常或被医师建议接受其他检查?*原保单停效至今接受的健康检查结果有无异常或被医师建议接受其他检查?□ □□ □□ □□ □□ □□ □09 原保单生效日起至今是否曾住院检查或治疗(包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)?如果“是”,请在说明栏告知原因、日期、医院名称及治疗结果。 □ □ □ □ □ □10 原保单生效日起至今是否曾患有以下疾病?脑、神经系统及精神方面的疾病,心血管疾病,呼吸系统疾病,消化系统疾病,泌尿系统疾病,骨骼、饥肉、结缔组织的疾病,内分泌、血液系统疾病,五官科疾病,职业病,以上未提及的肿瘤和癌症。□ □ □ □ □ □11 您是否有智能障碍,或五官、脊柱、胸廓、四肢、手足、足趾缺损、畸形或功能障碍?如果“有”,请在说明栏告知智能障碍等级,残疾部位(具体位置)、原因、有无功能障碍、是否使用辅助器械。 □ □ □ □ □ □12 妇女补充告知栏(未满18周岁免告知):1)您目前是否怀孕,如果“是”,怀孕 周? 2

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