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健康和财务告知声明书.pdf

健康和财务告知声明书.pdf
内容要点:
健康和财务告知声明书, H.视网膜出血或剥离、视神经病变、青光眼、白内障、高度近视800度以上、中耳炎、神经性耳聋等五官疾病;I. 血友病、白血病、各类贫血、紫癜、及其他各种类型的血液系统疾病、被建议不宜献血;J. 风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等结缔组织疾病;K.骨关节畸形、人工装置物、脊柱脊椎疾病等运动系统疾病;L. 恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、赘生物;M.性病、结核病、酒精成瘾;N. 是否曾吸食、注射毒品或未遵医嘱使用管制性成瘾类药物;□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否6. 您及您的配偶是否曾接受或试图接受与艾滋病(AIDS)有关的医疗咨询、检验或治疗;是否曾在过去6个月内持续一周以上有下列症状:体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡?□是 □否 □是 □否7. 您的家属(父母、配偶、子女、兄弟姐妹)是否曾患有或正患有高血压、肾病、心脏病、肝肾囊肿、肝硬化、糖尿病、精神病、白血病、结核病、多发性硬化症、癌症,或曾被发现为乙型肝炎及病毒携带者、其他肝炎及病毒携带者?□是 □否 □是 □否第三部分 女性补充告知 被保险人 投保人1. 目前是否怀孕?若“是”,怀孕 周,是否已怀孕28周? 2. 是否患有乳腺纤维囊性病变、子宫内膜异位、血性溢乳、阴道异常出血、性传播疾病等其他乳房或生殖系统疾病?□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否第四部分 4岁以下(含4岁)被保险人补充告知 被保险人1. 出生时身高 厘米;体重 克;出生情况:□足月顺产 □足月剖腹产 □早产 □过期产 □难产;2. 出生时是否有产伤、窒息史、抢救史或被置于保温箱史?3. 是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性疾病或遗传性疾病?4. 是否未按时接种疫苗?5. 是否曾接到医生对被保险人生长发育方面的建议和警告?□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否备注栏客户声明及授权1、本人声明已阅读本健康与财务告知声明书,并同意此声明将作为申请本保险合同复效、新增附约、增加保额、补充告知等变更之根据。2、本健康与财务告知声明书以及与合同内容变更有关的各份问卷及文件、对中国太平洋人寿保险股份有限公司(以下简称“太平洋寿险”)体检医生之各项声明与陈述均确实无误。如有隐瞒或日后发现与事实不符,本次合同内容变更或复效申请无效。 3、本人已知晓本合同的复效、加保等申请须经太平洋寿险批准并在本人已交纳相关费用后方可生效,新增附约申请须经太平洋寿险批准并在本人已交纳相关费用且符合约定的条件时生效。4、本人及被保险人授权太平洋寿险在必要时可随时向任何医疗卫生机构、保险公司及任何其他机构或人士,就有关保险合同变更事宜,查询有关投保人或被保险人的记录、诊断证明及其他有关证明文件,本人和被保险人均无异议。5、本人已认真阅读和充分了解新增保险合同产品的条款,对条款内容特别是保险责任条款、责任免除条款及合同解除条款均作了了解并同意遵守。6、如本人投保医疗费用型保险,本人同意并认可从本保险单及其他途径所获得的,符合本保险单签发当地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用补偿金额之和,以本人实际支出且符合本保险单签发当地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用金额为限。7、本人已知晓太平洋寿险保留要求投保人或被保险人体检,并由其本人承担合理的体检费用的权利。8、本人已充分了解保险代理人不得收取现金和不得代领保险金。9、申请人同意所提供的资料和信息,可用于太平洋保险集团(中国太平洋保险(集团)股份有限公司及其直接或间接控股的公司)及因业务必要而委托的第三方为本人提供服务及推荐产品,太平洋保险集团及委托的第三方对前述资料和信息

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