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医学信息学论文:广东省病历书写规范演示稿件.ppt

医学信息学论文:广东省病历书写规范演示稿件.ppt
内容要点:
医学信息学论文:广东省病历书写规范演示稿件, 病历书写规范广东省人民医院裘 以 冰2003.08.281、法规条文1.1 希波拉底誓言 在患者 法律之上有道德下层要求法律,上层要求道德;最高尚的法律行为就是道德行为;最卑劣的道德行为就是违法犯罪;法律是用于制约无自律能力者。1、法规条文1.2 执业医师法 1999.5.1执行第三章 23条规定医师 “必须亲自诊察、调查,并按规定及时填写医学文件。”“不得隐匿、伪造或者销毁医学文件及有关资料。 ”1、法规条文1.3中华人民共和国行政诉讼法 1990.10.1 施行“诉讼时效从知道或者应当知道权力被侵害时计算,时效为 1年。但是从权民法通则第 137条处理医疗纠纷的民事诉讼法规定力被予侵害之日起,超过 20年的,人民法院将不予受理 。 ”1、法规条文1.4 中华人民共和国《刑事诉讼法》 1997.1.1 施行第五章 12条规定:证明案件真实情况的一切事实,都是证据。证据有下列 7种:{1}物证、书证; {5}鉴定结论;{2}证人、证言; {6}勘验、检查笔录;…… {7}视听资料。? 1、法规条文1.5 卫生部第 35号令《医疗机构管理条例实施细则》 1994.8.29 发布第 53条规定:医疗机构的门诊病案的保存期不得少于 15年,住院病案的保存期不得少于 30年。(与新的病案管理规定基本一致)1、法规条文1.6《医疗事故处理条例》 200.9.1 施行以下简称《条例》, 2002.4.14 国务院发布 ,取代 1987.6.29发布的《医疗事故处理办法》,其间最大进步之一:病历要向病人公开。第二章第 10条规定: “患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院1、法规条文1. 7 《病历书写基本规范(试行)》卫生部 2002.09.01(以下称《规范》)《广东省病历书写规范》广东省卫生厅 2003.08 第三版(以下称《省规范》)2、 病历书写规范2.1 意义《规范》是《条例》配套文件之一,《省规范》是《规范》的实施细则。科学书写,提高医疗水平和质量;依法管理,提高医师法规意识和学术水平;规范格式,提高病案信息资源共享价值。2、病历书写规范2.2 病案的组成《规范》第一条指出: “医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 ”2、病历书写规范2.、 3 书写的基本要求2.3.1 客观性 2.3.2 真实性2.3.3 准确性2.3.4 及时性: 6H、 8H、 24H、 48H;2.3.5 完整性:重点突出。2.3.5规范性:( 1)书写工具与材料上级医师红笔修改;统一的规格;不能单独打印。2.3.5规范性:( 2)整洁性:修改与涂改重抄: 3-5处( 3)医学术语通用的外文缩写与不规范的代替性符号 2.3.5规范性:( 4)各级医务人员的签名:强调在本医疗机构合法执业者(进修人员的认

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