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广电护理临床实习考核手册.doc

广电护理临床实习考核手册.doc
内容要点:
广电护理临床实习考核手册,1目 录一、急危重症病人的护理病历…………………………………………2二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历…………………9三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准……………12四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表…………………………13五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案…………………………14六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表………………………20七、专科定向实习报告…………………………………………………21八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表……………………232电大护理专业急危重症护理病历科别 心血管内科 病室 5 住院号 106357 入院时间 2012 年 3 月 5 日 9:30 时 一. 一般资料姓名 孟宗先 性别 男 □女 年龄 76 岁 民族 汉 籍贯 河北唐山 □√婚姻 已婚 职业 干部 文化程度 大学 医疗费用支付方式 公费 □自费 □大病统筹 □医保 □其他 □√资料来源 □病人 家属□其他 入院方式 步行□扶行□轮椅□平车□√ □√入院诊断 1、冠心病 确定诊断 1、冠心病 入院原因(主诉+现病史) 患者主因:阵发性胸闷、心悸 20 余年,加重 4 天入院。步入病房,神志清楚,精神好,情绪稳定。首次体温 36.3 ℃ ,脉搏 80 次/分,呼吸 19 次/分,血压 120/80mmHg。入院后给予内科二级护理,低盐低脂饮食,给予抗凝、扩冠,改善心脏供血治疗。 既往史 无□有 □糖尿病 年□高血压 年 冠心病 15 年□脑血管病 年□其他 □√ □√家族史 无 □有 / □√过敏史 无 □有 药物 / 食物 / 其他 / □√嗜 好 无 □有 吸烟史 / 年 / 支/天,饮酒史 / 年 / 两/天,其他 □√生育月经史 月经史 / ,孕产史 / 二.日常生活与心理社会资料(手术患者比较术前、术后)1.饮食情况平时 近 2 天食欲 好 稍差食量 6 两 5 两体重 65kg 63kg嗜好 无 无其他2.饮水情况平时 近 2 天量 1200ml 800ml种类 白开水 白开水其他 少量饮料3.大便情况平时 近 2 天次数 1 次/天1 次/2天性状 软便 干硬颜色 黄色 深黄色其他4.小便情况平时 近 2 天次数 6 次/天5 次/天量 1500ml 1200ml颜色 浅黄 黄色尿管 无 无其他5.睡眠情况平时 近 2 天时间 6-8h 5-6h质量 好 较差药物 无 有时用其他6.自理情况平时 近 2 天独立 能 能协助依赖其他37.目前自我感觉 偶感胸闷、憋气、心悸 8.精神情绪 稳定 □焦虑 □紧

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